সাপের কামড়ের রোগী ম্যানেজমেন্ট

[ আর্টিকেলটি পড়া হয়েছে 49 বার ]

Category : Snake Bite

ভদ্রমহিলা মাটির ঘরে বারান্দায় ঘুমিয়েছিলেন । ঘুমের মধ্যে হঠাৎ তার মনে হলো কিছু একটা হাতে কামড়িয়ে, হাতের উপর দিয়ে চলে গেছে কিন্তু তিনি বুঝতে পারেন নি। সকালে ঘুম থেকে উঠার পর থেকেই বমি ভাব, চোখে ঝাপসা দেখা, মাথা ঘোরা, চোখের পাতায় অস্বস্তি হওয়া ইত্যাদি লক্ষণ শুরু হবার পর তাঁকে বগুড়ার শহীদ জিয়াউর রহমান মেডিকেল কলেজ হাসপাতালে ভর্তি করা হয়।

সকালে রোগী দেখার সময় আমি জিজ্ঞাসা করলাম কী সমস্যা? রোগীর লোকজন আমাকে বলতেছে পোকা কামড়িয়েছে। কিন্তু আমার চোখ পড়ে যায় রোগীর চোঁখে। দেখলাম Bilateral symmetrical partial ptosis develop করেছে ইতোমধ্যে এবং Broken neck sign ও আছে। আমার বুঝতে বাকী রইল না আর যাই হোক এটা insect bite না, এটা "নীরব ঘাতক" নামে পরিচিত "কালাচ" বা "কালচিতি" বা Krait

দেশে মারা পড়া ২০ শতাংশ মানুষ এদের কামড়ে মারা যায়। পশ্চিমবঙ্গে এর কামড়ে মৃত্যুর হার আরো বেশি হতে পারে। রাতে এরা চলে আসে বিছানায়, আর কামড় বসিয়ে চলে যায়। যাকে কামড় বসায় সে টেরও পায়না। আর বিষের উপসর্গও তখন শুরু হয়না। সকালে শুরু হয় উপসর্গ, আর তখন কিনা বিষ সারা শরীরে ছড়িয়ে পরে ফলে কিছু আর করারও থাকেনা।

আমি আর ডা Ariful Islam ভাই মিলে Anti Venom শুরু করে দিই। কিন্তু AV প্রথম dose পাবার পরেও রোগী response করতেছে না। রোগীর paralysis ডেভেলপ করেছে আবারো AV ২য় dose দেয়া হলো। আমরা ফলো আপে রাখলাম ।

কিন্তু রোগী ক্রমশঃ খারাপ থেকে খারাপতর হচ্ছে। O2 saturation fall করতেছে, respiratory muscle paralysis হয়ে respiratory failure ডেভেলপ করেছে, এই অবস্থায় mechanical ventilation is a must. ICU তে কল দেয়া হলো কিন্তু সেখানে bed ফাঁকা নাই। আমি আর আরিফ ভাই চিন্তা করলাম রোগীর বয়স কম। আর যাই হোক এই রোগীকে বাঁচানোর শেষ চেষ্টা করি। আমরা next plan করি neostigmine & atropine দিয়ে শেষ চেষ্টা করার। রোগীর চারপাশে মোটামুটি ৪০-৫০ জন লোক জমে গেছে। সবাই লা ইলাহা ইল্লাল্লাহ পড়তেছে।

Neurotoxin এর জন্য দায়ী, যা neuromuscular junction এর pre & post synaptic cell membrane receptors এর সাথে যুক্ত হয়ে Acetylcholine activity block করে। ঠিক এমন ঘটনাই ঘটে Myasthenia Gravis রোগে। সেখানে যেমন দিতে হয় Pyridostigmine, neurotoxin snake bite এও তেমনি Acetylcholine activity বাড়ানোর জন্য দিতে হয় Anticholinesterase enzyme inhibitor Neostigmine. inj. Neostigmine দেয়ার পর cholinergic activity বেড়ে severe bradycardia হতে পারে তাই neostigmine দেয়ার পূর্বে দিতে হয় inj. Atropine.

যতক্ষন না রোগীর neurological s/s improving না হবে ততক্ষণ পর্যন্ত ৪ ঘণ্টা পর পর এই neostigmine & atropine দিতে হবে। কারণ, Neostigmine produces a therapeutic effect for up to 4 hours.

আমাদের রোগী ৪ ঘণ্টা পর পর একে একে মোট ৫ dose
Inj Neostigmine & Inj Atropine পাওয়ার পর অবশেষে আল্লাহ্ তাওয়ালার অশেষ রহমতে সম্পূর্ণ সুস্থ হয়ে উঠে।
তাঁর সমস্ত neurological s/s resolved! নিচে full management summary দেওয়া হলো।

রোগীর লোকজন বেজায় খুশি। ওরা ধরেই নিয়েছিল আর বাঁচবে না। মৃত্যুর কোল থেকে রোগীটা ফিরে আসলো।
আমরা ও খুশি। যা একটা ধকল গেলো, অবশেষে আমরা রোগীকে বাঁচাতে পেরেছি।

🌀🌀 কয়েকটা প্রয়োজনীয় তথ্য (from national guideline)
✅ Venomous snake bite হলেই amtivenom দিতেই হবে এমন না, indication থাকলেই কেবল antivenom দিতে হবে। নীচে indication দিয়ে দিচ্ছি। অনেকসময় এসব সাপ Dry bite দিয়ে থাকে (যে bite এ সাপ ছোবল মারে ঠিকই কিন্তু বিষ ঢালে না)। মনে রাখবেন, বিষ সাপের অমূল্য সম্পদ। সে সবসময় তাই এটাকে use করে না। অনেকসময় রোগীকে কামড়ানোর আগে সে ইদুর শিকার করতে বিষ ব্যবহার করেছে তাই আপনাকে কামড় দেয়ার সময় তার বিষগ্রন্থি ফাঁকা থাকায় bite এ venom inject করে নি।

✅ Russell's Viper 50% & Cobra 30% case এ Dry bite করে।

✅ Neurotoxin সমৃদ্ধ যে সাপ গুলি আছে (Cobra & Krait) তাঁদের বেলায় AV সর্বোচ্চ ২/৩ dose দেয়া যাবে।
✅ ২/৩ dose এ রেসপন্স না করলে সেক্ষেত্রে inj Neostigmine & inj Atropine, 4 hourly till neurological s/s resolved!
✅ If further deterioration then ICU ventilatory support must.
✅ Conventional AV is not useful against Sea snake (which is also a neurotoxic snake)

✅ Identified neurotoxic snake এর বেলায় (যদি রোগীর লোক সাপ মেরে নিয়ে আসে) 20 min WBCT indicated না।
✅ Hemotoxin snake (Russell viper), এর বেলায় আমরা মনে রাখবো "rule of 6", অর্থাৎ 20 min WBCT negative না হওয়া পর্যন্ত আমরা ৬ ঘণ্টা পর পর এই পরীক্ষা করবো। এবং যদি 20 min WBCT positive হয় তাহলে আবারও আমরা AV দিবো (কারণ, coagulopathy still presents due to hemotoxin!)

✅ একটা common misconception আছে অনেকের,
20 min WBCT পরীক্ষার সময় blood clot হলেই অনেকে ভাবে, blood তো clot হবেই! এটাই স্বাভাবিক তখন file এ লিখে রাখে 20 min WBCT positive!

কিন্তু the fact is - আমরা 20 min WBCT করি coagulopathy presents or not! এটা দেখতে
যদি blood clot হয়ে যায় তাহলে no coagulopathy presents so 20 min WBCT negative আর যদি
Blood clot না হয় তাহলে, coagulopathy presents so 20 min WBCT positive!

✅ অনেকেই cobra, krait এইগুলোকে Venomous না বলে poisonous বলেন। কিন্তু এটা সম্পূর্ণ ভুল! Poisonous মানে যাঁকে ধরলে বা touch করলে আপনার শরীরে বিষ প্রবেশ করবে আর venomous মানে হলো যে সাপ বিষ ধারণ করবে এবং আপনাকে bite করে venom inject করবে! নীচে পার্থক্য দিলাম।

🌀🌀 যাঁরা কালাচ সাপ দেখে চিনতে চান তাঁদের জন্য:-
আমাদের দেশে মোট ৫ প্রজাতির কালাচ সাপ পাওয়া যায়
১) Common Krait (কালাচ/ কালচিতি/ ডোমনাচিতি)
২) Wall's Krait (ওয়ালস ক্রেইট)
৩) Banded Krait (শঙ্খিনী বা শাখামুটি)
৪) Grater black Krait (বড়ো কৃষ্ণ কালাচ)
৫) lesser black Krait (ছোটো বা পাতি কালাচ)

চেনার উপায়:-
✅ মনে রাখতে হবে কালাচ সাপের base হবে কালো।
🐍 কালোর মধ্যে সাদা ডোরা > Common Krait & Wall's Krait
🐍 কালোর মধ্যে হলুদ ডোরা > Branded Krait
🐍 কালোর মধ্যে কোনো ডোরা নাই (আগাগোড়া কালো) > Grater & lesser black Krait.
👉 Follow our official page Platform of Medical & Dental Society
~Dr Ashiqur Rahman
Assistant Registrar (Medicine)
SZMCH, Bogura